Eficiência da Parceria Público-Privada na Gestão de um Hospital no Município do Rio de Janeiro

Por: Eduardo Coriolano de Oliveira¹, Marcela Coelho Antunes de Ataíde Alpino^1,2, Claudia Cristina Santos Soares^1,2, Liz Gomes da Silva Lutterbach¹, Pollyana Gama¹, Cátia Maria Bertoti¹, Rodrigo Moraes¹.

¹ INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL E AÇÃO SOCIAL – IDEIAS, RIO DE JANEIRO, RJ
² HOSPITAL MUNICIPAL GETÚLIO VARGAS FILHO, NITERÓI, RJ

RESUMO

A participação público-privada (PPP) na saúde brasileira representa uma importante alternativa para a melhoria dos serviços de saúde, trazendo vantagens em termos de eficiência e qualidade. No entanto, para que essas parcerias sejam bem-sucedidas, é essencial a existência de um arcabouço regulatório robusto, mecanismos eficazes de controle e uma gestão transparente dos recursos. A combinação de esforços entre os setores público e privado pode, portanto, contribuir significativamente para o fortalecimento do sistema de saúde no Brasil. Indicadores hospitalares são ferramentas essenciais para a avaliação e o monitoramento da qualidade e eficiência dos serviços prestados em instituições de saúde. Eles fornecem dados quantitativos e qualitativos que ajudam a identificar áreas de melhoria, garantir a segurança do paciente e otimizar a gestão hospitalar. Entre os principais indicadores hospitalares, podem-se destacar a taxa de mortalidade, que avalia o número de óbitos em relação ao número de pacientes atendidos; o tempo médio de permanência, que mede a duração média de internação dos pacientes; e o número de internações ocorridas ao longo de um período. Dito isso, o objetivo deste trabalho foi avaliar a eficiência da PPP em uma unidade hospitalar do município do Rio de Janeiro. Como resultado, foi possível verificar através dos dados coletados dos indicadores, que houve uma melhora na qualidade dos atendimentos após a implantação da PPP. Logo, é previsível que a estratégia de gestão compartilhada entre os setores público e privado reflete em bons resultados para a população na saúde pública.

ABSTRACT

The public-private partnerships (PPPs) in Brazilian healthcare represent an important alternative for improving healthcare services, bringing advantages in terms of efficiency and quality. However, for these partnerships to be successful, a robust regulatory framework, effective control mechanisms and transparent management of resources are essential. The combination of efforts between the public and private sectors can therefore contribute significantly to strengthening the healthcare system in Brazil. Hospital indicators are essential tools for assessing and monitoring the quality and efficiency of services provided in healthcare institutions. They provide quantitative and qualitative data that help identify areas for improvement, ensure patient safety and optimize hospital management. Among the main hospital indicators, the following stand out: mortality rate, which assesses the number of deaths in relation to the number of patients treated; average length of stay, which measures the average length of hospital stay; and the number of hospitalizations that occurred over a period of time. That said, the objective of this study was to evaluate the efficiency of the PPP in a hospital unit in the city of Rio de Janeiro. As a result, it was possible to verify through the data collected from the indicators that there was an improvement in the quality of care after the implementation of the PPP. Therefore, it is predictable that the shared management strategy between the public and private sectors reflects in good results for the population in public health.

INTRODUÇÃO

Os cuidados com a saúde representam um setor chave no desenvolvimento humano. Em todo o mundo, relatos de ineficiência e aumento de custo tem crescido, mostrando a complexidade deste setor, onde até países desenvolvidos apresentam dificuldades. Dados estimados da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que 20-40% dos recursos de saúde são desperdiçados devido à ineficiência dos serviços (AHMED et al., 2019; HADIAN et al., 2024). Dados da literatura mostram que a oferta dos serviços em saúde unicamente pelo setor público apresenta diversas limitações, como escassez de recursos humanos, quadros institucionais ineficientes, qualidade inadequada, entre outros. Para contornar este problema, diversos países no mundo têm recorrido à Parcerias Público-Privadas (PPP) (JOUDYIAN et al., 2021).

Como visto, garantir uma assistência de qualidade nos serviços de saúde tem se mostrado um desafio para as instituições, profissionais e gestores envolvidos. A utilização de indicadores para avaliar a qualidade do serviço possibilita às organizações estabelecer padrões e acompanhar sua evolução ao longo do tempo. Mais especificamente, permite que os gestores identifiquem e avaliem os eventos que impactam os clientes e os colaboradores, determinando se os processos e resultados estão satisfatórios e atendem às necessidades e expectativas (ALMEIDA & GÓIS, 2020; GRALA et al., 2020).

Os dados em saúde, no Brasil, são acessíveis através da plataforma DATASUS. Esta é uma ferramenta extremamente útil para a tomada de decisão baseada em evidência, uma vez que através dela é possível obter inúmeros registros, buscando macro e microindicadores BRASIL, 2022).

Com isso, o objetivo deste trabalho foi avaliar a eficiência da Parceria Público-Privada em uma unidade hospitalar de baixa complexidade do município do Rio de Janeiro.

REFERENCIAL TEÓRICO

A Constituição Federal (CF) de 1988 estruturou o sistema de Saúde do Brasil sob os pilares da equidade, universalização do atendimento, descentralização política e operacional e do financiamento tripartite (BRASIL, 1988). Além disso, ficou também estabelecido à iniciativa privada atuação econômica livre, servindo como serviço suplementar às estruturas públicas. A regulamentação destas definições ocorreu em 1990, por intermédio das Leis n° 8.080 (BRASIL, 1990a), com as atribuições, competências e responsabilidades dos níveis componentes do SUS, e n° 8.142 (BRASIL, 1990b), que dispõe sobre participação social e transferências de recursos intergovernamentais no sistema.

Desde suas origens, o sistema passou por vários períodos de revisão operacional em consequência da insuficiência de recursos para custeio e investimentos. Em 1998, a Lei n° 9.637 (BRASIL, 1998) passou a regular as Organizações Sociais de Saúde (OSS), tendo como principal meio de transferência da gestão o Contrato de Gestão celebrado entre o poder público e o setor privado. A lei n° 13.019 de 2014 (BRASIL, 2014), conhecida como Marco Regulatório das Organizações da Sociedade Civil (MROSC), estabeleceu normas para parcerias entre a administração pública e as Organizações da Sociedade Civil (OSC), tendo como instrumentos jurídicos para a formalização das parcerias o Termo de Colaboração e Termo de Fomento.

Os investimentos destinados aos serviços públicos atualmente têm envolvido alguma forma de parceria regulada por acordos bilaterais entre entidades públicas e o setor privado, a estas pactuações contratuais dão-se o nome de Parceria Público-Privada (PPP). O modelo PPP envolve a adjudicação, compra ou subcontratação de serviços públicos a parceiros privados através de diferentes acordos contratuais (QUINTELHA, 2020; JOUDYIAN et al., 2021; ANDRADE & PINTO, 2022).

O incremento de PPP na saúde pública apresenta-se como uma das possibilidades de resolução dos déficits estruturais do setor, especificamente com relação à modernização da rede de hospitais vinculados ao SUS. Além disso, estas parcerias agregam como resultados esperados ao SUS a redução da necessidade de internações com a incorporação de tecnologias de média e alta complexidade ambulatoriais, aumento na oferta de leitos, se contrapondo ao sub financiamento dos Serviços em Saúde (QUINTELHA, 2020; SCHRAMM, 2023).

O modelo de operação do sistema de saúde é um caso singular, pois ao mesmo tempo em que o país oferece serviços públicos universais e gratuitos, as despesas do segmento privado são maiores que as governamentais. De acordo com Araujo e colaboradores (2021), o Brasil consome cerca de 10 % do seu Produto Interno Bruto (PIB) em saúde, sendo 4,7 % de verbas públicas e o restante do setor privado. O desafio do financiamento deve ser analisado em dois aspectos principais: insuficiência dos recursos financeiros e qualidade dos gastos. Diante dessa situação, alguns gestores públicos apostam que são necessárias alternativas à gestão pública da saúde com participação de instituições privadas na prestação dos serviços, ainda que o planejamento e a regulação permaneçam sob responsabilidade do Estado, com o objetivo de alavancar recursos e eficiência na gestão (ANDRADE & PINTO, 2022; SCHRAMM, 2023).

Atualmente, uma das principais preocupações dos sistemas de saúde ao redor do mundo é a qualidade da assistência. Controlar custos e garantir a sustentabilidade, reduzir a variabilidade na prestação de cuidados de saúde, garantir a transparência e a responsabilização, entregar resultados eficazes, seguros e centrados no paciente, garantindo sua satisfação tem sido objetos dos sistemas de saúde (CARINI, 2020).

Os indicadores hospitalares são ferramentas úteis para a avaliação da qualidade dos cuidados com a saúde. Estes indicadores podem ser classificados como estruturais, de processos e de resultados. Dentre os indicadores de resultados, pode-se destacar a taxa de ocupação hospitalar, a taxa de mortalidade, o tempo de permanência, dentre outros (DONEBADIAN, 2003; MACHADO, 2013). No Brasil, estes indicadores são descritos nas estatísticas globais das unidades e do sistema de saúde, porém, raramente são utilizados na avaliação e monitoramento dos cuidados hospitalares (MARTINS, 2010).

METODOLOGIA

Trata-se de estudo descritivo, com base em dados secundários, sobre o desempenho, através da análise de indicadores, de uma unidade hospitalar que integra o Sistema Único de Saúde (SUS) antes e após a gestão por Parceria Público-Privada.

Os dados foram coletados no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), contido no DATASUS. Os indicadores avaliados referentes ao período 2019 a 2023 foram: número de internações anual, o tempo médio de permanência e a taxa de mortalidade.

Foram coletados dados mês a mês de cada ano separadamente e os valores demonstrados representam a média ± erro padrão utilizando one-way ANOVA múltiplas comparações e teste T-student, comparado ano a ano, com p < 0,05. Os dados estatísticos foram realizados através do programa GraphPad Prism 10 e a tabela confeccionada no programa Microsoft Excel®.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O Hospital, objeto deste estudo, teve sua gestão plena pela administração direta até setembro de 2022. Em outubro de 2022, um termo de colaboração foi assinado entre a prefeitura e uma OSC, firmando a parceria público-privada. Os leitos compactuados foram leitos de pneumologia e infectologia. A gestão direta ficou responsável por gerir leitos de longa permanência. Por esta razão, o período de escolha foi entre 2019 e 2023, a fim de se avaliar o primeiro ano de funcionamento da unidade já sob a influência gerencial da PPP.

Como é possível observar na Tabela 1, o número de internações, por ano, entre 2019 e 2022 variou entre 165 e 221 pacientes. Já em 2023, o número de internações cresceu quase 3 vezes, atingindo 508 internações.

Como já visto, o giro de leitos é de extrema importância para o bom funcionamento do serviço de saúde, uma vez que um dos grandes desafios é atender às demandas cada vez mais crescentes. Os dados apresentados mostram que após a instalação da PPP, foi possível ofertar mais vezes os leitos à população.

Outro dado importante foi o tempo de permanência, em dias, dos pacientes. Entre 2019 e 2022 pode-se observar um tempo médio de 45 dias. Em 2020 a média foi mais elevada em decorrência do mês de abril, onde o tempo de permanência médio foi de 127 dias (dados não mostrados). No entanto, com a gestão de leitos realizada pela OSC, este indicador foi de aproximadamente 23 dias, uma redução de quase metade dos dias.

Este resultado corrobora o número de internações aumentado, uma vez que a taxa de permanência tem total correlação com a possibilidade de ofertas de novos leitos.

A taxa de mortalidade foi outro parâmetro avaliado, e como mostrado na Tabela 1 é possível observar uma redução significativa de quase 3 vezes neste indicador. Estes dados se interrelacionam uma vez que um elevado tempo de permanência de internação acarreta em uma maior incidência de óbitos.

ANO	INTERNAÇÃO ANUAL	PERMANÊNCIA MÉDIA (DIAS)	MORTALIDADE (%)
2019	176	45,54 ± 9,64	7,21 ± 4,24
2020	165	40,68 ± 7,78	8,62 ± 5,54
2021	167	45,68 ± 13,98	4,62 ± 6,71
2022	221	53,53 ± 24,73*	5,83 ± 4,49*
2023	508	23,40 ± 3,25****	2,07 ± 2,00****

Fonte: DATASUS (SIH/SUS). * p < 0,05; **** p < 0,0001

CONCLUSÃO

Estes resultados indicam que a PPP, nesta unidade hospitalar, foi fundamental para a melhoria no serviço prestado, proporcionando à população fluminense um melhor tratamento frente às clínicas de infectologia e pneumologia. Contudo, por se tratar de um recorte específico de 3 indicadores, não é possível afirmar que indicadores estruturais, de processos e demais indicadores de resultados seguirão a mesma linha de melhorias.

REFERÊNCIA

AHMED, S., HASAN, M.Z., MACLENNAM, M., DORIN, F., AHMED, M.W., HASAN, M.M., HASAN, S.M., ISLAM, M.T., KHAN, J.A.M. (2019) Measuring the efficiency of health systems in Asia: a data envelopment analysis. BMJ Open. 9, e022155.
ALMEIDA, H.O.C., GÓIS, R.M.O. (2020) Avaliação da satisfação do paciente: indicadores assistenciais de qualidade. Revista de Administração em Saúde (Online). 20 (81), e244.
ANDRADE, L.Z., PINTO, I.C.M. (2022) Parceria público-privada na gestão hospitalar no Sistema Único de Saúde da Bahia, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. 38(2), e00018621.
ARAUJO, E.C., LOBO, M.S.C., MEDICI, A.C. (2021) Eficiência e sustentabilidade do gasto público em saúde no Brasil. Jornal Brasileiro de Economia da Saúde. 14 (Supl.1), pp. 86-95.
BRASIL. (1988) [Constituição (1988)]. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Presidência da República, [2016]. Disponível em: https://www2.senado.leg.br/bdsf/bitstream/handle/id/518231/CF88_Livro_EC91_2016.pdf. Acesso em: 07 jun. 2024.
(1990a) Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, DF. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.html. Acesso em: 07 jun. 2024.
(1990b) Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília, DF. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.html. Acesso em: 07 jun. 2024.
(1998) Lei 9.637, de 15 de março de 1998. Dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais, a criação do Programa Nacional de Publicização, a extinção dos órgãos e entidades que menciona e a absorção de suas atividades por organizações sociais, e dá outras providências. Brasília, DF. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9637.htm. Acesso em: 07 jun. 2024.
(2014). Lei 13.019, de 31 de julho de 2014. Estabelece o regime jurídico das parcerias entre a administração pública e as organizações da sociedade civil, em regime de mútua cooperação, para a consecução de finalidades de interesse público e recíproco, mediante a execução de atividades ou de projetos previamente estabelecidos em planos de trabalho inseridos em termos de colaboração, em termos de fomento ou em acordos de cooperação; define diretrizes para a política de fomento, de colaboração e de cooperação com organizações da sociedade civil; e altera as Leis nºs 8.429, de 2 de junho de 1992, e 9.790, de 23 de março de 1999. (Redação dada pela Lei nº 13.204, de 2015). Brasília, DF. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/////Ato2011-2014/2014/Lei/L13019.htm. Acesso em: 07 jun. 2024.
(2022) Plano Diretor de Tecnologia da Informação e Comunicação do Ministério da Saúde (PDTIC) 2022/2024. DATASUS. Disponível em: https://datasus.saude.gov.br/wp-content/uploads/2022/06/PDTIC-2022a2024-25mai2022-Final-revisado2.pdf. Acesso em: 07 jun. 2024.
CARINI, E., GABUTIT, I., FRISICALE, E.M., DI PILLA, A., PEZZULLO, A.M., WAURE, C., CICHETTI, A., BOCCIA, S., SPECCHIA, M. (2020) Assessing hospital performance indicators. What dimensions? Evidence from na umbrella review. BMC Health Services Research. 20:1038, pp 1-13.
DONABEDIAN, A. (2003) An Introduction to Quality Assurance in Health Care. New York: Oxford University Press, 2003.
GRALA, A.P.P., CAMPOS, A.A., GUERREIRO, P.O. (2020) Taxa de ocupação e média de permanência em quatro hospitais de um município sul-brasileiro. Journal of Nursing and Health. 10 (3), e20103001.
HADIAN, S.A., REZAYATMAND, R., SHAARBAFCHIZADEH, N., KETABI, S., POURGHADERI, A.R. (2024) Hospital performance evaluation indicators: a scopin review. BMC Health Services Research. 24(561), pp. 1-17.
JOUDYIAN, N., DOSHMANGIR, L., MAHDAVI, M., TABRIZI, J.S., GORDEEV, V.S. (2021) Public-private partnerships in primary health care: a scoping review. BMC Health Services Research. 21(4), pp. 1-18.
MACHADO, J.P., MARTINS, A.C.M., MARTINS, M.S. (2013) Avaliação da qualidade do cuidado hospitalar no Brasil: uma revisão sistemática. Cadernos de Saúde Pública. 29(6), pp 1063-1082.
MARTINS, M., PORTELLA, M.C., NORONHA, M.F. (2010) Desempenho hospitalar: avaliação dotempo de permanência e mortalidade entre os prestadores no estado do Rio de Janeiro. In: UGÁ,M.A.D., et al., (orgs.). A gestão do SUS no âmbito estadual: o caso do Rio de Janeiro [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, pp. 241-278.
QUINTELLA, P.F. (2020) Inovação em parcerias público-privadas. Dissertação (mestrado) – Fundação Getulio Vargas, Escola Brasileira de Economia e Finanças.
SCHRAMM, C.C. (2023) As parcerias público-privadas como ferramenta de gestão pública moderna. Dissertação (mestrado profissional MPGPP) – Fundação Getúlio Vargas, Escola de Administração de Empresas de São Paulo.