A Importância do Farmacêutico Clínico na Unidade de Terapia Intensiva no Trabalho da Sepse em Adultos

Por: André Luiz da Silva Peixoto, Jonathas de Oliveira Linhares, Luciana Ap. Ferreira Yoshizumi, Paulo Henrique de Souza Lima e Claudinei Alves Santana.

Artigo apresentado ao Senac como conclusão de curso como exigência parcial para obtenção do título de “Especialista em Farmácia Clínica e Hospitalar”.

São Paulo – SP, 2021.

Este artigo será submetido a avaliação da Revista da Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, uma publicação oficial da Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde.

ABSTRACT

Objective: To discuss the clinical pharmacist’s contribution to intervention and assistance in the antibiotic therapy protocol in cases of sepsis and septic shock in intensive care units.

Methods: This is a bibliographical research carried out through a narrative review on the importance of the clinical pharmacist in the ICU in the treatment of sepsis. References were searched between September and November 2020 in the databases of the National Library of Medicine (PUBMED), the International Literature on Health Sciences (MEDLINE), and the Scientific Electronic Library Online (Scielo). The descriptors used were: septic shock, sepsis, clinical pharmacist, intensive care unit.

Results: From the methodology used, 55 articles were found. Some were excluded because they did not clearly address the role of the pharmacist, others were in another language of reading in full, some with restricted access, 18 were used to build this work.

Conclusion: It is concluded that pharmaceutical interventions concerning the antibiotic therapy significantly reduced adverse reactions to medications and hospitalization costs.

Key word: pharmaceutical intervention,sepsis,septic shock.

Resumo

Objetivo: Discutir a contribuição do farmacêutico clínico para a intervenção e auxílio no protocolo de antibioticoterapia em casos de sepse e choque séptico nas unidades de terapia intensiva.

Métodos: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica realizada através de uma revisão narrativa sobre a importância do farmacêutico clínico na UTI no tratamento de sepse. As referências foram pesquisadas entre setembro e novembro de 2020 nas bases de dados da National Library of Medicine (PUBMED), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), da Scientific Electronic Library Online (Scielo). Os descritores utilizados foram: choque séptico, sepse, farmacêutico clínico, unidade de terapia intensiva.

Resultados: A partir da metodologia utilizada foram encontrados 55 artigos. Alguns foram excluídos pois não abordavam com clareza a atuação do farmacêutico, outros estavam em outro idioma da leitura na íntegra, alguns estavam com acesso restrito, 18 foram utilizados para construir esse trabalho.

Conclusão: Conclui – se que as intervenções farmacêuticas na adequação da terapia antimicrobiana fizeram diminuir, de forma significativa as reações adversas aos medicamentos e redução dos custos com internações.

Palavras-chave: intervenção farmacêutica, sepse, choque séptico.

Introdução

Sepse pode ser definida como uma resposta imunológica sistêmica desregulada a uma infecção causada por microrganismos como bactérias, vírus, fungos e parasitas. O reconhecimento e o tratamento precoce através de triagem e os cuidados precoces e intensivos realizados por uma equipe multidisciplinar, são vitais para aumentar a chance de sobrevivência, fazendo a mortalidade por sepse diminuir^1-2. Essas infecções, trazem diversos sinais que podem auxiliar quanto a essa síndrome, da qual pode se destacar a falta de ar, febre (temperatura acima de 38º), hipotermia (temperatura abaixo de 36º), vômito, taquipneia, fraqueza, alterações da consciência com sonolência, agitação ou confusão mental (especialmente em idosos) e taquicardia³. As medidas estabelecidas, num período de 6 horas após o diagnóstico, para o tratamento de sepse e choque séptico incluem-se: hemoculturas, estudos de imagem no intuito de confirmar uma fonte potencial de infecção, medida de lactato nos 30 minutos iniciais e após as primeiras 6 horas, determinação da saturação de oxigênio venoso misto (SVO²) e infusão de volume, com a finalidade de atenuar a hipotensão⁴.

Na saúde pública, a sepse é um grave problema nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e apesar de todos os esforços de investigação, continua sendo um grande desafio o diagnóstico precoce, e nas últimas décadas houve um crescente e considerável aumento nos cuidados da saúde. Estima-se que no Brasil a sepse é a segunda causa de morte na UTI, aproximadamente 200 mil casos ao ano, tendo uma mortalidade de 35% a 45% para sepse grave, e de 52% a 65% para choque séptico⁵. A sepse é um problema para os sistemas de saúde não apenas no Brasil, mas em todo o mundo, tanto do ponto de vista econômico como do social. De acordo com estudo epidemiológico dos Estados Unidos (EUA), nos últimos 20 anos, a incidência da sepse aumentou de 82,7 para 240,4/100 mil habitantes, bem como as mortes relacionadas a ela⁶.

O impacto real da sepse em escala global é desconhecido. Em 2016, uma revisão sistemática na população adulta constatou que, nos últimos 10 anos, a taxa de incidência foi de 437 por 100.000 pessoas/ano para sepse e 270 por 100.000 pessoas/ano para casos de sepse grave em países de alta renda, com mortalidade hospitalar de 17% para sepse e 26% para sepse grave nesse período. Não foram feitas estimativas da incidência de sepse em países com menores rendimentos limitando a previsão de casos e óbitos globais. Entretanto, a partir desses dados foram feitas estimativas de 31,5 milhões de casos de sepse e 19,4 milhões de sepse grave, com potencial de 5,3 milhões de óbitos por ano. Estudos afirmam que o reconhecimento e o diagnóstico precoce, acompanhado do tratamento efetivo após o diagnóstico da sepse são condutas de tratamento prioritárias^7-8.

Desde 2002, um comitê internacional, dirigido por três sociedades médicas (Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine and International Sepsis Forum), vem desenvolvendo uma campanha em todo o mundo, denominada Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse), uma ação com a finalidade de implementar, à beira-leito, um protocolo baseado nas melhores evidências científicas disponíveis⁹.

Em 2019, foi publicado pela ANVISA a RDC nº 675, que regulamenta as atribuições do farmacêutico clínico em unidades de terapia intensiva, devido ao fato de estar absolutamente comprovado e reconhecido a importância do farmacêutico como membro da equipe multidisciplinar, estabelecendo a necessidade da assistência farmacêutica à beira do leito. Entre as principais funções destacam-se prevenir, identificar, avaliar, intervir, monitorar, conciliar medicamentos, avaliar farmacoterapia, identificar e notificar possíveis reações adversas, avaliar periodicamente os resultados da intervenção farmacêutica contribuindo para a restauração da saúde do paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)¹⁰.

Tendo em vista a relevância da sepse, este trabalho tem por objetivo, apresentar estudos que comprovem a importância da presença do farmacêutico clínico no cuidado de pacientes em UTI com quadro clínico de sepse.

Métodos

O estudo apresenta uma pesquisa bibliográfica realizada através de uma revisão narrativa sobre o farmacêutico clínico no manejo e tratamento da sepse ou choque séptico na unidade de terapia intensiva. As referências foram pesquisadas entre setembro e novembro de 2020 nas bases de dados da National Library of Medicine (PUBMED), Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), da Scientific Electronic Library Online (Scielo). Os descritores utilizados foram: choque séptico, sepse, farmacêutico clínico, unidade de terapia intensiva. Após a identificação dos estudos foi realizada uma leitura crítica e interpretativa na qual foram selecionadas as informações para responder os objetivos do estudo.

Resultados

A partir da metodologia utilizada foram encontrados 55 artigos. Deste 14 foram excluídos pois não abordavam com clareza a atuação do farmacêutico, 11 estavam em outro idioma da leitura na íntegra, 12 estavam com acesso restrito. Sendo assim 18 artigos foram utilizados para elaboração deste artigo de revisão.

Discussão

Desde as primeiras publicações realizadas pela Campanha Sobrevivendo à Sepse, destaca-se a importância do diagnóstico precoce e do início imediato do manejo clínico e farmacoterapêutico, e este movimento teve início em 2002 e tem se comprometido a desenvolver uma consciência global e uma mudança de comportamento com relação ao problema, além de publicar guias clínicos para ajudar instituições de saúde a desenvolver protocolos próprios de sepse¹¹.

Outro ponto fundamental da campanha de combate a sepse, são os pacotes de ações a serem seguidos nas primeiras horas após diagnóstico, estas ações envolvem principalmente a ressuscitação volêmica, administração de antibióticos de amplo espectro, coleta de sangue para medida de lactato e realização de culturas bacterianas. Um importante estudo retrospectivo de coorte recolhendo dados entre 1989 e 2004 de 14 UTIs em 10 hospitais no Canadá e nos Estados Unidos, que mostrou um aumento na mortalidade de 7,6% por cada hora de atraso para o início da administração dos antibióticos apropriados depois do diagnóstico de choque séptico, o que reforça a importância de um conjunto de ações rápidas para a estabilização do paciente¹².

De acordo com um estudo realizado por Horng et al, no hospital Henry Ford em Detroit, Michigan, Estados Unidos, com o intuito de melhorar os resultados dos pacientes, tornar uma prioridade a administração oportuna de antibióticos a pacientes com sepse e choque séptico tendo relação com as taxas de sobrevida, foi fundamental no redesenho do fluxo de trabalho dentro da farmácia de internação, fazendo com que utilizasse uma metodologia enxuta no desenvolvimento do novo fluxo de trabalho da sepse, levando a uma redução significativa no tempo desde a entrada do pedido até a administração dos principais antibióticos. O prazo para os pacientes receberem os antibióticos diminuiu de 2 horas, a menos de uma hora e meia, o que representa uma redução estatisticamente e clinicamente significativa no tempo desde o reconhecimento da sepse grave e choque séptico até a administração de antibióticos, mostrando que os farmacêuticos desempenham um papel primordial durante esse período. O impacto das mudanças feitas no departamento foi visto na diminuição clinicamente significativa do tempo médio necessário desde a entrada do pedido até a administração do antibiótico¹⁴.

O papel do farmacêutico era auxiliar na hora da solicitação e verificação de antibióticos e, finalmente, a entrega dos medicamentos, sendo que em alguns casos, com base no protocolo que foi implementado, se um antibiótico não fosse solicitado em 15 minutos, o farmacêutico entraria em contato com o médico para obter a aprovação para inserir um pedido, sabendo que o farmacêutico iria avaliar o paciente e inserir um pedido de antibiótico de sua escolha com base na apresentação história e fonte suspeita de infecção¹⁵.

Um dos determinantes mais importantes da evolução dos pacientes com sepse grave e choque séptico foi a adequação da terapia antimicrobiana, o aumento do surgimento de resistência antimicrobiana, bem como o aumento da ocorrência de infecção por patógenos não bacterianos, como fungos e vírus, contribui para o aumento das taxas de tratamento inadequado, podendo ocasionar o óbito dos pacientes. O NNT (número necessário para tratar) dos antimicrobianos tem como vantagem fornecer relevância clínica, em termos de tomada de decisão em relação à terapia antimicrobiana, podendo ajudar os médicos a direcionar melhor os tipos de patógenos, o que resultaria em melhores resultados com a administração aprimorada de terapia antimicrobiana apropriada¹⁶.

Um estudo detalhado que foi realizado com as intervenções realizadas por farmacêuticos em UTIs, fazendo diminuir, de forma significativa, o número de eventos por 1000 pacientes ao dia monitorados como, reações adversas aos medicamentos, Interações medicamentosas, erros de prescrição (envolvendo medicamento errado ou omissão de dose, erros no monitoramento e dosagem imprópria que resultaram em danos ao paciente) sabendo que dos medicamentos envolvidos nestes erros de prescrição 23,4% eram antimicrobianos. Para demonstrar ainda mais o quanto o farmacêutico pode ser um profissional efetivo na redução de erros de prescrição e de danos ao paciente o estudo foi realizado nos períodos de 3 semanas (sem intervenção) comparando com o de 8 meses (com intervenção) tendo como resultado final a redução em 3 vezes do número de eventos por 1000 pacientes ao dia monitorados. Das características deste estudo, a idade média dos pacientes monitorados foram 54 – 66 anos de idade sendo atendidos em suas respectivas necessidades (clínicos, cirúrgicos, neurológicos, traumas, queimados, oncológicos, neurocirúrgicos, cardiotorácicos e cardíacos), sendo atendidos na Holanda, Grã-Bretanha, Tailândia e nos Estados Unidos¹⁷.

Um estudo descritivo realizado por Beardsley et al, foram analisadas a atuação do farmacêutico na implantação de um protocolo de sepse e a mortalidade relacionada a sepse do hospital Wake Forest Baptist Health, em Winston-Salem, Estados Unidos, como parte do protocolo de sepse estabelecido na instituição. Na análise quando a ferramenta de triagem apontava um caso positivo, toda a equipe era notificada, inclusive a farmácia, e o paciente era então avaliado pela equipe multidisciplinar. O índice de mortalidade relacionada à sepse ao longo do tempo caiu de um valor médio de 1,65 pacientes nos cinco trimestres anteriores à implementação do Código Sepse para 0,8 pacientes no período de abril de 2013 a março de 2014. Nas fases de planejamento e execução, o programa Code Sepsis aumentou a cooperação entre as demais equipes. Os profissionais da farmácia trabalharam com representantes das equipes médica e de enfermagem para analisar todos os aspectos do processo de uso de medicamentos relacionados aos antibióticos para sepse. Um aspecto importante da iniciativa do Código Sepse foi a implementação de um protocolo que permite aos farmacêuticos escolher os antibióticos para sepse, liberando os médicos para se concentrarem em outros aspectos críticos do cuidado do paciente, sem atrasar a administração da terapia antimicrobiana. Os processos foram então melhorados e a mortalidade diminuiu a um ponto que excedeu as expectativas dos pesquisadores. Como mostra a Figura 1, o Hospital Wake Forest Baptist Health (linha verde) teve um desempenho melhor do que a média apresentada pelas demais instituições integrantes do University HealthSystem Consortium (linha roxa), o que se traduziu em mais de 200 vidas salvas por ano¹³.

Figura 1. Mortalidade relacionada à sepse.

Modificado de: Beardsley, J. R., Jones, C. M., Williamson, J., Chou, J., Currie-Coyoy, M., & Jackson, T. (2016). Pharmacist involvement in a multidisciplinary initiative to reduce sepsis-related mortality. American Journal of Health-System Pharmacy, 73(3), 143–14.

A Intervenção Farmacêutica aumentou a porcentagem de pacientes com SSAT (proporção de pacientes com seleção inicial bem-sucedida da terapia antimicrobiana) de forma significativa, beneficiando não somente os pacientes com sepse, mas também todos os outros tipos de pacientes nas UTIs, reduzindo eventos adversos e erros de medicação, redução dos custos dos medicamentos, facilitação da administração oportuna de medicamentos e melhoria na conformidade com o protocolo durante emergências médicas¹⁸.

Conclusão
A sepse e o choque séptico continuam sendo um desafio nas UTI necessitando de atuação da equipe multiprofissional tendo o farmacêutico como membro fundamental no processo do cuidado ao paciente.
Os resultados obtidos sugerem que as diversas intervenções farmacêuticas no sentido de otimizar a terapia medicamentosa, visando melhores resultados clínicos, segurança, efetividade e economia, tornam a inclusão do farmacêutico clínico um fator chave e imprescindível para melhorar a administração oportuna de antibióticos apropriados. Sua participação é uma ferramenta viável para melhorar o atendimento de pacientes com sepse e choque séptico, destacando os importantes papéis operacionais e clínicos que podem ser desempenhados na melhoria do tratamento.

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