Por: Eduardo Atsushi Yonamine, Pâmela Pinheiro Prates, Claudinei Alves Santana
Artigo para conclusão de curso apresentado ao Senac, Unidade Tiradentes, como exigência parcial para obtenção do título de “Especialista em Farmácia Clínica e Hospitalar”.
São Paulo – SP, 2021.
Este artigo será submetido a avaliação da revista THE BRAZILIAN JOURNAL OF INFECTIOUS DISEASES. Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Doenças Infecciosas.
RESUMO
Antimicrobial Stewardship Program (ASP) se trata de um gerenciamento de uso de antimicrobianos que tem sido uma estratégia chave para a superar a resistência bacteriana, tal programa envolve um trabalho multidisciplinar, seleção dos antimicrobianos e um tratamento com mínimo impacto para o paciente em relação a efeitos adversos e infecção hospitalar. Para a implementação do ASP na instituição alguns passos podem ser seguidos para alinhar estratégias e peculiaridades de cada hospital, uma vez que cada instituição tem um perfil microbiológico e epidemiológico diferente. Algumas intervenções no tratamento do paciente podem ser realizadas para melhorar o uso racional de antimicrobianos, dentre eles: Formulário de restrição e pré- autorização dos antimicrobianos, auditorias, combinação de antimicrobianos, descalonamento, terapia sequencial e otimização da dose. O programa deve contar com o apoio da alta gestão e o suporte do laboratório de microbiologia e TI. A educação é uma peça chave no programa, principalmente em relação a adesão do programa no momento da prescrição. Podemos mensurar o progresso do programa através dos indicadores, que têm o objetivo de demonstrar se as atividades propostas estão sendo bem executadas, ou ainda se os objetivos propostos foram alcançados. E por fim, a redução de custos com a implementação do ASP é incontestável, uma vez que o consumo de antimicrobianos serão minimizados como consequência do uso racional dos antimicrobianos.
Palavras–chave: 1. Stewardship Antimicrobial; 2. Gerenciamento de antimicrobianos; 3. Resistência bacteriana;
ABSTRACT
Antimicrobial Stewardship Program (ASP) is an antimicrobial use management that has been a key strategy for overcoming bacterial resistance, such a program involves multidisciplinary work, selection of antimicrobials and treatment with minimal impact on the patient in relation to adverse effects and nosocomial infection. For the implementation of ASP in the institution, some steps can be taken to align strategies and peculiarities of each hospital, since each institution has a different microbiological and epidemiological profile. Some interventions in the treatment of the patient can be carried out to improve the rational use of antimicrobials, among them: Form of restriction and pre-authorization of antimicrobials, audits, combination of antimicrobials, de-escalation, sequential therapy and dose optimization. The program must have the support of senior management and the support of the microbiology laboratory and TI. Education is a key part of the program, especially in relation to the adhesion of the program at the time of prescription. We can measure the progress of the program through the indicators, has tha goal to demonstrate whether the proposed activities are being carried out well, or whether the proposed objectives have been achieved. And finally, the cost reduction with the implementation of ASP is undeniable, since the consumption of antimicrobials will be minimized as a consequence of the rational use of antimicrobials.
Keywords: 1. Stewardship Antimicrobial; 2. Antimicrobial program; 3. Bacterial resistance.
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de novas drogas antimicrobianas esteve em expansão desde 1940 e mesmo no início do uso de antimicrobianos já havia resistência bacteriana, tanto que foram introduzidas 14 novas classes de antibióticos entre 1935 e 2003. No entanto, este rápido desenvolvimento associado ao uso excessivo veio com um custo: a resistência antimicrobiana em âmbito hospitalar (CABRAL,2018).
A antibioticoterapia hospitalar tem função profilática, ou seja, para prevenir infecções por um agente conhecido ou altamente suspeito, ou ainda em pacientes que tenham risco de adquiri-las. Geralmente são feitos em dose única ou podem se estender no máximo por até 48 horas. Outra aplicação da antibioticoterapia é em situações que em o processo infeccioso já está estabelecido, o tratamento pode ser empírico ou baseado em um antibiograma (FERRAZ, 2002).
Uso da antibioticoterapia profilática deve ser baseada na evidência de benefício ao paciente versus possíveis eventos adversos, pois o uso inadequado do antibiótico aumenta o índice de infecção e resistência bacteriana. Além disso, no uso curativo também o índice de resistência bacteriana é exponencial devido a associações não embasadas na literatura, trocas frequentes de antimicrobianos, dose, posologia e tempo de tratamento inadequado (VIEIRA,2017).
Diante dessa situação, em 1993 o Ministério da Saúde (MS) estabeleceu a obrigatoriedade da criação e padronização da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) nos hospitais brasileiros, para desenvolvimento de ações e prevenções e controle de infecções hospitalares. A Portaria 2616 / 98 do MS estabelece que a CCIH seja composta por representantes das áreas médica, de enfermagem, farmácia, laboratório e administração. Atribui-se a CCIH propor medidas administrativas coerentes e oportunas, ações preventivas e de controle, identificar causas, evitar ou controlar surtos, controlar procedimentos agressivos e/ou imunossupressivos, aplicar racionalmente técnicas de limpeza, desinfecção, esterilização, antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia, ministrar treinamentos, promover cursos, desenvolver rotinas e protocolos (LOPES,2003).
O farmacêutico como componente da CCIH é o profissional capacitado para avaliar as prescrições hospitalares, propor o uso racional dos antibióticos, oferecer informações sobre a utilização dos medicamentos, estimular a terapia sequencial e elaborar relatórios de consumo dos antimicrobianos. Também deverá elaborar juntamente com uma equipe multidisciplinar o Guia Farmacêutico, a fim de padronizar os antimicrobianos utilizados no hospital (VASCONCELOS,2015).
O Antimicrobial Stewardship Program (ASP) não possui uma tradução específica para língua portuguesa, porém se trata de um gerenciamento de uso de antimicrobianos que tem sido uma estratégia chave para a superar a resistência bacteriana (DYAR,2007).
O ASP tem como objetivo a segurança do paciente que engloba prescrições desnecessárias, tempo de internação, prevenção de infecções hospitalares e efeitos adversos; Diminuir a resistência bacteriana, onde prevenir infecções e melhorar as prescrições de antibióticos podem salvar 37.000 vidas de infeções resistentes a antibióticos em 5 anos; E por fim a diminuição de custos, o programa tem demostrado uma economia de anual de U$200.000 a U$400.000 um hospitais e outras unidades de saúde ( NATHWANI,2013).
Há oitos passos para a implementação do ASP, são eles: avaliar as motivações, garantir responsabilidade e liderança, compor uma estrutura e organização, definir prioridades e mensurar os progressos, identificar intervenções efetivas para seu setor, identificar as principais medidas para melhoria, educação, treinamento e educação. Sendo assim, este artigo tem como objetivo apresentar as etapas de implantação do sistema de gerenciamento Stewardship na área hospitalar descrevendo suas vantagens na gestão dos antimicrobianos, bem como o farmacêutico clínico atua em todo o processo (NATHWANI,2013).25
MATERIAIS E MÉTODOS
Para atingir os objetivos propostos foi realizada uma revisão da literatura científica através dos bancos de dados: Scielo, Science Direct e Pubmed. A escolha dos artigos teve como critério publicações no período de 2003 a 2019 nos idiomas inglês e português. As palavras chaves utilizadas foram selecionadas conforme os Descritores em Ciência da Saúde, sendo eles: Antimicrobial Stewardship, manejo de antimicrobianos, programas de otimização do uso de antimicrobianos e resistência bacteriana.
RESULTADOS
Com base nos métodos utilizados foram analisados 45 artigos científicos, sendo excluídos 19, incluindo assim 26 artigos para elaboração desta revisão. O critério de exclusão foi ano da publicação inferior a 2001, ausência de informações a serem extraídas, ou ainda informações redundantes.
DISCUSSÃO
O Gerenciamento de antimicrobiano conhecido como Antimicrobial Stewardship Program é considerado umas das estratégias elementares para o controle da resistência bacteriana. Tal gerenciamento envolve um trabalho multidisciplinar, seleção dos antimicrobianos e um tratamento com mínimo impacto para o paciente em relação a efeitos adversos e infecção hospitalar (NATHWANI, 2013).
O termo Stewardship antimicrobial é relativamente novo, onde o programa foi desenvolvido e implementado em muitos países da Europa e nos Estados Unidos durante os anos de 1990 a 2000, por muitas das vezes liderados por farmacêuticos junto a especialistas de infectologia. Desde então, o termo Stewardship antimicrobial é encontrado em um número crescente e cada vez mais diversificado em contextos no manejo de antimicrobianos em hospitais (DYAR, 2017).
Para a implementação do Stewardship antimicrobial na instituição alguns passos podem ser seguidos para alinhar estratégias e peculiaridades de cada hospital, uma vez que cada instituição tem um perfil microbiológico e epidemiológico diferente (DELLIT,2007).Analisar motivações e planejamento.
Analisar motivações e planejamento
Primeiramente, é necessário analisar a atual situação e quais os problemas a serem resolvidos. Nesse momento da implementação podemos verificar Guidelines para nortear os primeiros passos, lembrando a necessidade de adaptar à realidade da instituição (NATHWANI, 2013).
Traçar um perfil epidemiológico e microbiológico atribuirá uma visão mais ampla da atual situação da instituição. Para definir o perfil epidemiológico pode-se realizar o levantamento das principais infecções tratadas no hospital quanto a sua etiologia, populações especificas levando em conta o setor de internação. Já para o perfil microbiológico é necessário a avaliação dos principais microrganismos associados a infecções tratadas na instituição, tal qual sua sensibilidade (BRASIL, 2017).
Outro ponto importante é quantificar resultados atuais e metas futuras, uma forma de analisar tal progresso é através de indicadores, como por exemplo, mensurar a quantidade e qualidade do uso de antibióticos (NATHWANI, 2013).
Equipe do programa stewardship e o apoio administrativo
O programa deve conter uma equipe composta por um médico infectologista, farmacêutico clínico (com treinamento em antimicrobianos); um microbiologista clínico para que possa cuidar da parte de dados epidemiológicos e resistência bacteriana e um membro da equipe de T.I. para dar suporte na parte do sistema. É necessário também que faça parte desse time um profissional do CCIH por se tratar de um objetivo em comum a redução da resistência bacteriana. É de suma importância que os objetivos estejam bem alinhados entre essas equipes. (BRASIL, 2017).
Para que o programa se estruture bem na instituição é necessário que haja um apoio da alta gestão e que os membros envolvidos denotam credibilidade, segurança nas ações e liderança, pois precisam convencer os gestores e prescritores sobre a importância e valor agregado do programa na instituição, além de aplicar treinamentos para os colaboradores (DELLIT, 2007).
Estrutura e organização
A infraestrutura e organização da instituição refletirá na estrutura do programa Stewardship, de qual forma será organizado, financiado e monitorado (CUNHA,2018).
A disponibilidade de tempo da equipe para atividades relacionadas a gestão, educação e indicadores/monitoramento do uso dos antimicrobianos devem estar bem estabelecidos nessa etapa (DYAR,2007).
Outro ponto que interferirá na estrutura do programa é a política de qualidade e segurança do paciente. A partir do momento que estes princípios estejam bem estabelecidos os colaboradores terão maior aceitabilidade e adesão ao programa por estarem habituados com os princípios de segurança do paciente, que é um dos objetivos do Stewardship (DELLIT,2007)
Há necessidade de clareza quanto a parte estrutural das atividades desenvolvidas por cada colaborador, como descrito na Figura1. (NATHWANI,2013).
Figura 1. Modelo de uma estrutura hospitalar para prescrição de antimicrobianos
Adaptado de NATHWANI, 2013.
Estratégias para implementação
É importante que a adesão ao programa seja efetiva, e para que isso aconteça as atividades descritas a seguir devem ser implantadas aos poucos respeitando a estrutura da instituição e que as estratégias estejam bem estabelecidas (BRASIL, 2017).
Formulário de restrição e pré-autorização dos antimicrobianos
Geralmente a CCIH junto ao comitê de farmácia e terapêutica delimitam o uso de alguns antimicrobianos através da autorização de antimicrobianos por formulário, ou ainda a necessidade de justificativa do uso na prescrição (DELLIT, 2007).
A escolha desses antimicrobianos será baseado em sua eficácia terapêutica, toxicidade, custo, além de evitar a duplicidade de uso de antimicrobianos sem benefício adicional ao tratamento (DELLIT, 2007).
O intuito dessa restrição é ter um maior controle sobre o uso de antimicrobianos e ser uma influência educacional para os prescritores no momento que a solicitação é feita. Uma desvantagem dessa estratégia para os prescritores é redução de autonomia na tomada de decisões clínicas no momento da prescrição, o que pode causar uma resistência no início da implementação do programa. Por isso é importante que a equipe do Stewardship esteja disponível para eventuais consultas, principalmente nesse primeiro momento de adaptação (DREW, 2009).
Auditorias e feedbacks
O processo de auditoria ocorrerá após a prescrição de antimicrobianos e pode ser realizada por um médico infectologista ou farmacêutico especialista em antimicrobianos. Tal processo compreende em realizar intervenções, a fim de conceder ao prescritor um feedback direto e oportuno no momento da prescrição ou diagnóstico laboratorial e também fornecer uma oportunidade de educação à equipe clínica referente as prescrições (DELLIT, 2007).
Há uma importância significativa nesse processo ainda que seja feita de forma gradual ou em instituições com pouca infraestrutura, como por exemplo o caso de um pequeno hospital comunitário de leito que disponibilizava um médico infectologista e um farmacêutico clínico três dias por semana para avaliar os pacientes com múltiplos antimicrobianos, tratamento prolongado ou tratamento alto custo. As intervenções resultaram em uma redução de custo de 19% nas despesas de antimicrobianos resultando em uma economia anual estimada em U$177.000 (DELLIT, 2007). As intervenções podem incluir:
- Orientação de uso apropriado;
- Indicação do antimicrobiano;
- Via de administração (IV vs oral);
- Constância do tratamento;
- Probabilidade de infecção contínua ou não;
- Interpretação dos antibiogramas com a possibilidade de descalonamento ou interrupção do tratamento;
- Duração do tratamento (NATHWANI, 2013).
Combinação do antimicrobianos
A estratégia de combinação de antimicrobianos é indicada em casos mais difíceis, como por exemplo o tratamento de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp e Enterobacteraeci ae multirresistente. A intenção da combinação de antimicrobianos é aumentar o espectro, melhoria da atividade/sinergia do antimicrobiano e suprimir o surgimento de resistência bacteriana (CUNHA, 2018).
O uso rotineiro da terapia combinada de antimicrobianos não é recomendada, visto que, não há dados suficientes que apoiem seu impacto na prevenção da resistência bacteriana por este motivo a indicação de combinação de antimicrobianos fica restrita a casos mais complexos de resistência bacteriana. Ainda assim, mesmo nesses casos mais complexos é importante que após a avaliação o resultado do antibiograma é recomendado o descalonamento para reduzir a exposição a antimicrobianos (DREW, 2009).
Descalonamento
Trata-se da reorientação da terapia empírica inicial após o resultado das culturas promovendo o uso do antimicrobiano com espectro mais específico, afim de focar efetivamente no patógeno infectante e também na eliminação de associações redundantes de antimicrobianos (CASTRO,2019).
Em uma circunstância em que a Vancomicina foi iniciada em um tratamento, porém o resultado da cultura deu negativo para MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina), a vancomicina então poderá ser removida da terapia resultando numa diminuição de exposição do paciente a antimicrobianos e também uma considerável redução de custo. (DREW, 2009).
Terapia sequencial
Geralmente os pacientes com infecções mais graves requerem hospitalização e iniciam a terapia de antimicrobianos de forma parenteral, quando paciente apresentar um quadro clínico com a condições de estar afebril, apresentar leucograma normalizado, trato enteral viável e melhora clínica é possível converter o tratamento de via parenteral para via oral com o objetivo de reduzir riscos de um tempo de internação maior( facilitando alta precoce e consequentemente a liberação de leitos) e também a redução de custo pelo fato de o medicamento endovenoso ter um maior valor do que o oral (CASTRO, 2019).
Otimização da dose
Para realizar a otimização da dose deverá ser levado em conta as características individuais do paciente (peso, idade, função renal, etc.), organismo causador e local de infecção (meningite, endocardite, etc.). Outro ponto a ser considerado também é farmacocinético e farmacodinâmico do antimicrobiano, que estará mais relacionada a diretrizes e protocolos do que com a individualidade do paciente (BRASIL, 2017).
Tecnologia da Informação e laboratórios
O laboratório de microbiologia clínica tem um papel significativo para a prescrição correta de antimicrobianos, pois isola, identifica e determina o perfil de sensibilidade a antimicrobianos dos patógenos causadores de infecções. Os resultados das culturas possibilitam a reavaliação e a readequação da terapia antimicrobiana prescrita empiricamente (BRASIL,2017).
Outro fator considerável é a escolha do teste que será realizado uma vez que o PCT (Procalcitonina) têm se mostrado efetivo para o diagnóstico de paciente com infecções no trato respiratórios e sepse. Já os testes rápidos para Influenza e Streptococcus A. podem ser úteis para identificar pacientes com infecções bacterianas versus virais. Os diagnósticos moleculares (PCR) proporcionam um diagnóstico mais rápido e com especificidade, sendo ideal para casos mais críticos trazendo uma melhor administração de antimicrobianos ao paciente resultados clínicos (NATHWANI, 2013).
A Tecnologia da Informação terá um papel fundamental na integração e a melhoria dos processos desenhados dentro do Programa, pois a maioria das ações requer informações rápidas e precisas, que podem ser fornecidas por uma boa ferramenta informatizada. (BRASIL, 2017).
Dependendo dos recursos disponíveis as intervenções realizadas pelo programa Stewardship pode ser obtida por meio de vários níveis de complexidade. Tal direcionamento pode incluir o uso de registros de farmácia para identificar pacientes que estão recebendo antimicrobianos de amplo espectro ou antimicrobianos de alto-custo, rastreamento de padrões de resistência antimicrobiana e eventos adversos a medicamentos (DELLIT, 2007).
Educação e treinamento
A educação é uma peça-chave no programa, principalmente em relação a adesão do programa no momento da prescrição. As ações educacionais incluem atividades passivas, bem como participação em conferências, sessões de ensino para colaboradores e alunos, acesso a diretrizes e materiais de apoio, além de alertas por e-mail (DELLIT, 2007).
As intervenções também são uma forma educacional que podem ser realizadas através de round clínico, auditoria com intervenção e feedback; e reavaliação das prescrições (visando a racionalização e descanolamento da terapia) (NATHWANI, 2013).
É importante que o processo de treinamentos seja mensurado, a fim de analisar a qualidade, compreensão e aproveitamento das informações transmitidas. A análise desse processo pode ser realizada através de formulários de presença, avaliação de treinamento, certificados, questionários e relatórios (NATHWANI, 2013).
Uma forma de nortear as ações do programa são os Guidelines e protocolos institucionais embasados em evidências cientificas que devem ser adaptados a microbiologia local e estarem bem alinhados junto ao corpo clínico e a equipe multidisciplinar (DELLIT, 2007).
O uso de guidelines e protocolos não se restringem apenas a recomendações direcionadas a prescrição de antimicrobianos, também engloba critérios de admissão, assistência da enfermagem, testes laboratoriais, planejamento de alta, farmácia clínica, entre outros (DREW, 2009).
Indicadores
Os indicadores têm o objetivo de demonstrar se as atividades propostas estão sendo bem executadas, ou ainda se os objetivos propostos foram alcançados (BRASIL, 2017).
Podemos mensurar a adesão ao programa, quanto a prescrição de antimicrobianos, tempo de tratamento, percentual de descalonamento, adesão aos protocolos institucionais e intervenções através dos indicadores de processos. Alguns dados podem ser utilizados para medir e avaliar a utilização dos antimicrobianos. PAGNUSSAT,2019).
Dose diária definida (DDD) – é a dose diária de manutenção do antimicrobiano (em gramas), se trata de uma unidade de medida e não reflete necessariamente a dose diária recomendada ou prescrita os dados de consumo de antimicrobianos apresentados em DDD apenas dão uma estimativa aproximada do consumo e não uma imagem exata do uso real, tendo por objetivo permitir a avaliação das tendências no consumo desses antimicrobianos (BRASIL, 2017).
Fórmula de cálculo da DDD:
DDD= A/ B x 1000
P
A = Total de antimicrobiano consumido em gramas (g), no período de tempo considerado.
B= Dose diária padrão do antimicrobiano calculado em gramas para adulto de 70 kg, sem insuficiência renal (definido pela OMS)
P= Pacientes- dia, no período de tempo considerado (CASTRO,2019).
Dias de terapia (DOT- Days of therapy) – é o número de dias em que o paciente recebe um agente antimicrobianos, ou seja, qualquer dose de um antimicrobiano recebida em 24 horas representa um DOT. A medida do DOT é relativamente intuitiva e oferece maior relevância clínica e maior precisão na relação entre o tratamento recebido e o paciente, em comparação com a DDD (BRASIL, 2017)
Fórmula do DOT:
Número total (somatória) de dias de uso de cada antimicrobiano x1000
Total de pacientes- dias
Duração da terapia (LOT- Lenght of therapy) – é o número de dias em que o paciente recebe agentes sistêmicos, independentemente do número de fármacos. Ao contrário do DOT, a LOT não pode ser usada para comparar o uso de drogas específicas, mas fornece uma avaliação mais precisa da duração da terapia antibacteriana (CASTRO, 2019).
Fórmula do LOT:
Número total (somatória) de dias de uso todos os antimicrobianos juntos x1000
Total de pacientes- dias
Há também os indicadores de resultados/ desfechos que podem ser ordenados em microbiológicos, clínicos e financeiros (BRASIL, 2017).
Para analisar o impacto microbiológico da instituição pode-se verificar a taxa de incidência de infecção por C. difficile e por bactérias multirresistentes de destaque, como a Enterobactérias produtoras – EBSL, as gram-negativas (Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae) e também as gram-positivas (Staphylococcus aureus e Enterococcus ssp.) (PAGNUSSAT, 2019).
Os indicadores clínicos podem ser mensurados através das taxas de mortalidade global e específica relacionada a bactérias resistentes, extensão de permanência quanto a duração da hospitalização, taxas de melhora clínica e readmissão relacionada a diagnósticos infecciosos e taxas de reação adversas aos antimicrobianos. O proposito dessa análise é verificar se de fato há otimização dos resultados dos pacientes tratados com os antimicrobianos (CASTRO, 2019).
Quanto aos resultados financeiros, podem variar dependendo da instituição, do local e tempo por isso não podem ser usados como comparativos entre outros serviços de saúde. O custo dos antimicrobianos podem ser calculados no hospital de forma geral ou em uma unidade específica em determinados período de tempo. Outra forma de mensurar é através de tratamentos específicos ou por indicação clínica (PAGNUSSAT, 2019).
Aspectos custo-benefício
A redução de custos com a implementação do ASP é incontestável, uma vez que o consumo de antimicrobianos serão minimizadas como consequência do uso racional dos antimicrobianos. As intervenções no uso de antimicrobianos podem reduzir seu consumo em 22 – 36 %, que corresponde a uma redução de custos de US $ 200.000-900.000 por ano, como em alguns hospitais nos EUA (COULTER,2015).
Para o UW Health o programa de Stewardship além de trazer a instituição uma melhoria na segurança do paciente e uma terapia antimicrobiana eficaz trouxe também uma redução no orçamento anual referente a aquisição de antibióticos em quase 50% por paciente admitido em comparação a uma década atrás e uma redução de U$1,13 milhões por ano com custo de aquisição de medicamentos em comparação há 3 anos atrás. Também houve uma diminuição no custo de antimicrobianos por admissão equivalente a U$85. (FOX, 2018).
Vale ressaltar que a comparação financeira do programa de Stewardship em diferentes instituições não é viável, uma vez que as instituições apresentam tamanhos diferentes, variedade no perfil de atendimento e pacientes, disponibilidade de recursos, entre outros. Nesse caso, há uma necessidade de mais avaliações econômicas com uma abordagem padronizada e coleta de dados relevantes sobre a eficiência da redução de custos e das estratégias utilizadas no programa (COULTER, 2015).
CONCLUSÃO
Tomar medidas contra a resistência bacteriana envolve a segurança do paciente e estratégias para minimizar o uso de antimicrobianos, tais medidas devem ser bem estruturadas e estar alinhada entre todos os colaboradores da instituição. No caso do programa de Stewardship é necessário o aporte da alta gestão e que a equipe multidisciplinar entenda o objetivo e organização do programa para que possa multiplicar os protocolos e diretrizes para os demais colaboradores. Outro ponto importante é que os setores como TI e laboratório de microbiologia tenham uma boa infraestrutura para atender as necessidades do programa.
Desse modo, a implementação do programa de Stewardship compreende em entender a situação atual da instituição e implantar intervenções aos poucos respeitando as particularidades de cada setor e dos recursos disponíveis. Além de acompanhar o progresso através dos resultados e dispondo de uma constante educação e treinamento aos colaboradores para que sempre estejam alinhados com o propósito do programa e da instituição.
O farmacêutico é de suma importância tanto na implementação do programa quanto na continuidade do programa. Deve ter experiência na área de infectologia, de modo que realizará intervenções nas prescrições, participará diretamente nos protocolos e diretrizes do programa, na padronização dos antimicrobianos e nos indicadores de consumo.
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