Por: Aryane Katiuscia de Macedo Pereira, Julianna Bonfim Antas Loureiro, Danielle Stefane Pinto da Silva, Vanessa Matos Fernandes, Emylle Cardoso Dias da Cruz, Pedro Augusto Silva dos Santos Rodrigues, Pedro Paulo Silva de Assis Júnior, Lara Souza Neiva, Renê Silva Santos, Leticia Gagliano De Santana, Daniele Oliver De Carvalho Franca.
RESUMO
A utilização de medicamentos na neonatologia apresenta desafios devido às características fisiológicas distintas desse grupo, resultando em administrações “off-label” e potenciais riscos relacionados à ausência de apresentações testadas para essa população. Sendo assim, a prática da unitarização de doses em unidades hospitalares torna-se uma abordagem efetiva proporcionando maior segurança, otimizando o tratamento e gerando impactos positivos do ponto de vista farmacoeconômico. O envolvimento do farmacêutico nesse processo, contribui para garantir doses adequadas conforme prescrição médica, impactando positivamente no prognóstico dos pacientes neonatos. Este artigo tem como objetivo comparar os custos entre a dispensação individualizada e unitarizada a partir da manipulação da Anfotericina B Lipossomal e Tigeciclina, no período entre setembro de 2022 a junho de 2023. Foi realizado um estudo observacional, retrospectivo, de caráter quantitativo, com amostra de 71 pacientes. Após análise de 240 ciclos de manipulação, evidenciou-se uma economia equivalente ao total de R$ 1.125.745,64 durante o período analisado.
Palavras-chave: Dose unitária, Neonatologia, Farmacêutico.
Unitarization of Medications for Neonatology in a Public Maternity Hospital in Bahia: A Pharmacoeconomic Analysis
By: Aryane Katiuscia de Macedo Pereira, Julianna Bonfim Antas Loureiro, Danielle Stefane Pinto da Silva, Vanessa Matos Fernandes, Emylle Cardoso Dias da Cruz, Pedro Augusto Silva dos Santos Rodrigues, Pedro Paulo Silva de Assis Júnior, Lara Souza Neiva, Renê Silva Santos, Leticia Gagliano De Santana, Daniele Oliver De Carvalho Franca.
ABSTRACT
The use of medications in neonatology presents challenges due to the distinct physiological characteristics of this group, resulting in “off-label” administrations and potential risks related to the lack of tested presentations for this population. Therefore, the practice of unitizing doses in hospital units becomes an effective approach, providing greater safety, optimizing treatment and generating positive impacts from a pharmacoeconomic point of view. The involvement of the pharmacist in this process helps to ensure adequate doses according to medical prescription, positively impacting the prognosis of neonatal patients. This article aims to compare the costs between individualized and unitary dispensing based on the manipulation of Liposomal Amphotericin B and Tigecycline, in the period between September 2022 and June 2023. An observational, retrospective, quantitative study was carried out, with a sample of 71 patients. After analyzing 240 handling cycles, savings equivalent to a total of R$1,125,745.64 during the analyzed period were evident.
Keywords: Unit dose, Neonatology, Pharmaceutical.
INTRODUÇÃO
A utilização de medicamentos na neonatologia apresenta desafios devido às características fisiológicas distintas desse grupo, resultando em administrações “off-label” e potenciais riscos relacionados a ausência de apresentações testadas para essa população. Somado a esses fatores e características, os erros de medições apresentam-se como um problema que diretamente na segurança e eficacia do tratamento, além de gerar gastos exorbitantes ao serviço de saúde devido ao prolongamento do tempo de internação dos pacientes.
Estima-se que os erros de medicação custam anualmente US$ 42 bilhões (cerca de R$ 201,7 bilhões em 2023) além do fato de os eventos adversos evitáveis poderem chegar a representar cerca de 50% do custo anual com eventos adversos a medicamentos (EAM) (WHO, 2017; Bates et al., 1997).Dentre as causas de erros de medicação que mais acometem os pacientes no ambiente hospitalar são o preparo e a administração incorreta de medicamentos, interferindo diretamente na assistência ao paciente e na sua segurança (Galiza et al., 2014).
Visando reduzir esses erros, no Sistema de Distribuição de Medicamentos por dose Unitária (SDMDU) os medicamentos são dispensados já prontos para serem administrados, nas doses e formas farmacêuticas adequadas para cada paciente e conforme prescrição (Teles et al, 2020). Nesse sistema há um maior envolvimento do profissional farmacêutico, tornando-se mais uma barreira efetiva para possíveis erros de medicação, visto que o mesmo é responsável pela avaliação da prescrição e manipulação do medicamento em um ambiente controlado.
Diante dos dados apresentados e a fim de demostrar a importância da unitarização das doses de medicamentos na segurança do paciente e na diminuição de gastos financeiros, este artigo tem como objetivo comparar os custos entre a dispensação individualizada e unitarizada a partir da manipulação da Anfotericina B Lipossomal e Tigeciclina, no período entre setembro de 2022 a junho de 2023 em uma maternidade do estado da Bahia.
REFERENCIAL TEÓRICO
1. Uso Off-label da Tigeciclina e Anfotericina B Lipossomal na Neonatologia
Diariamente em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) os recém-nascidos utilizam diversos medicamentos endovenosos, os quais em grande parte prescritos de forma off-label. Define-se como uso off-label de medicamentos a utilização de medicamentos prescritos de forma diferente da orientada em bula em relação a faixa etária, à dose, à frequência, à apresentação, à via de administração (ARONSON, FERNER, 2017).
A gravidade dos neonatos, associado a complexidade do tratamento dos mesmos devido as suas características fisiológicas distintas e a falta de estudos nessa população são algumas das justificativas para o uso de medicamentos de forma off-label, tendo como exemplo a Tigeciclina e Anfotericina B Lipossomal.
A Tigeciclina é um antibiótico da classe das glicilciclinas, indicado para o tratamento de Infecções de pele e partes moles complicadas, Infecções intra-abdominais e Pneumonia. Utilizado na Neonatologia com uma dose de ataque de 1,5 mg/kg, seguido de doses de manutenção de 1 mg/kg/dose 12/12 h entre 7 e 14dias de tratamento (TAKETOMO et al., 2020).
Já a Anfotericina B Lipossomal um antifúngico usado para tratar infecções graves causadas por fungos, a mesma pode é fungistática (reduz a taxa de crescimento de fungos) ou fungicida (mata fungos) dependendo de sua concentração nos fluidos corporais e da suscetibilidade do fungo ao medicamento. A dose na Neonatologia usualmente varia de 3 a 5 mg/kg/dia (TAKETOMO et al., 2020).
2. Sistema de dispensação: a importância da dose unitarizada e o papel do farmacêutico neste processo
No tratamento de doenças no ambiente hospitalar, os medicamentos e a forma de dispensação dos mesmos é de extrema importância sendo de responsabilidade da farmácia, a qual tem a função de estabelecer o sistema de distribuição a ser utilizado. (CARVALHO, 2017). De acordo com Abramovicius et al. (2011), utilizar o sistema de dispensação ideal para atender os pacientes nas unidades hospitalares é peça chave para a redução de custos e melhorar a assistência à saúde do paciente em todo ciclo medicamentoso hospitalar garantindo a segurança de todo o processo.
São três métodos que podem ser utilizados: o método coletivo, onde a dispensação é realizada por unidade hospitalar, levando a formação de estoques nas unidades (MACHADO, 2015). O segundo método é o individualizado, onde a dispensação é feita por paciente e não por unidade, ocorrendo por turno, neste método os medicamentos são dispensados de forma fracionada, sendo os mesmos preparados pela equipe de enfermagem. Já o terceiro método é o sistema de distribuição de medicamentos por dose unitarizada, que funciona através da distribuição dos medicamentos por paciente, para 24 horas, podendo também ser feito por turnos. Neste método os medicamentos são preparados pelo farmacêutico, o qual faz uma análise das prescrições conferindo: dose, via de administração, interações medicamentosas, cálculos de diluição, e caso sejam identificados erros o mesmo entra em contato com o prescritor para que as alterações sejam realizadas antes da preparação e administração dos medicamentos evitando desta forma que o erro chegue até o paciente (SOUSA, MENDES, 2014).
3. Os impactos econômicos da unitarização dos medicamentos
De acordo com a Organização PanAmericana da Saúde (2016) a dispensação de medicamentos deve ser organizada de forma a reduzir os gastos e erros de medicação garantindo a segurança do paciente.
Estudos anteriores sobre o Sistema de Distribuição de Medicamentos em Dose Unitária (SDMDU) evidenciaram que esse tipo de distribuição resulta em uma economia nos gastos finais com medicamentos por paciente, quando comparado aos demais métodos de dispensação. Segundo Silva Souza e colaboradores, há clara vantagem econômica na implementação do SDMDU, especialmente quando considerados os dados em longo prazo. Esse sistema possui outros fatores positivos como a redução do estoque nas unidades assistenciais e perdas relacionadas a desvios; prazo de validade e falta de identificação; além de levar otimização das devoluções à farmácia (JARA,2012; ANACLETO, PERINI, ROSA E CÉSAR,2005 apud WAYHS, SILVA,2022).
METODOLOGIA
Desenho do estudo
Para avaliação do impacto da unitarização realizada por farmacêuticos na dinâmica do uso de antimicrobianos de amplo espectro foi realizado um estudo observacional, retrospectivo, de caráter quantitativo, visando comparar a eficiência desse processo com o padrão de utilização sem a manipulação dos medicamentos realizada pelo profissional farmacêutico.
População do estudo
A população avaliada foi composta por neonatos internados em unidades de terapia intensiva de uma Maternidade do estado da Bahia que atende pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), acometidos por infecções etiologicamente relacionadas a microrganismos multirresistentes. Foram incluídos todos os pacientes que utilizaram Anfotericina B Lipossomal ou Tigeciclina durante o intervalo de avaliação de coleta de dados (entre setembro de 2022 e junho de 2023).
Coleta de dados e variáveis do estudo
Os dados primários foram gerados a partir dos registros das unitarizações feitas pelos farmacêuticos do serviço enquanto dados secundários foram obtidos dos prontuários dos pacientes bem como do software de gestão de estoque, MV Soul, utilizado na unidade. O consumo de frascos ampola de Anfotericina B Lipossomal e Tigeciclina dispensados no período da pesquisa e o custo total a ele associado foram as variáveis principais do estudo. Para a avaliação do consumo e do custo também foram consideradas as orientações dos respectivos fabricantes, de bases de dados como o Micromedex e Up To Date, e do livro Pediatric & Neonatal Dosage Handbook elaborado pela American Pharmacists Association (TAKETOMO et al., 2020).
Na avaliação do Ambisome® (Anfotericina B Lipossomal, Gilead Sciences) foi considerada uma estabilidade de 24 horas sob refrigeração (2 a 8 ºC) após reconstituição com água destilada e 6 horas após diluição com solução de Dextrose a 5%, ambos em ambiente não controlado. Nos casos de unitarização realizada em ambiente asséptico e controlado (unitarização pelo farmacêutico) a estabilidade foi estimada como superior a 24 horas (não há especificação do fabricante quanto ao tempo limite) sob refrigeração ou 24 horas a 25 ± 2 °C expostos à luz ambiente, sendo optado pelo armazenamento do frasco sob refrigeração e definida a estabilidade por até 48 horas.
Quanto ao Tygacil® (Tigeciclina, Pfizer Brasil Ltda), a estabilidade após reconstituição com solução de Cloreto de Sódio a 0,9% foi definida como 6 horas e, após diluição, também com solução de Cloreto de Sódio a 0,9%, 24 horas, ambas em temperatura não superior a 25°C. Quando armazenada sob refrigeração a estabilidade foi estabelecida como 48 horas após diluição.
Foram considerados a forma de uso padrão prescrita (5 mg/kg de Anfotericina B Lipossomal endovenosa a cada 24 horas e 1,0 – 1,5 mg/kg de Tigeciclina endovenosa a cada 12 horas), o armazenamento do medicamento na unidade de internação feito a partir dos frascos reconstituídos, dispensação individualizada (1º cenário) e das seringas manipuladas, doses unitarizadas (2º cenário). Foi definida como não significativa qualquer variação nos custos com consumo de energia elétrica e água ou depreciação dos equipamentos e utensílios, bem como os demais materiais utilizados no preparo dos medicamentos, tendo em vista o baixo custo destes, frente aos medicamentos em questão.
O custo total real para implantação e manutenção da Central de Unitarização de Doses (CUD) não pôde ser avaliado em virtude de a mesma já estar implantada antes do período da pesquisa e não haver dados retrospectivos acessíveis referentes a esses custos. Em virtude disso, uma estimativa do custo da implantação e manutenção foi realizada tomando como base a Resolução da Diretoria Colegiada nº67/2007 e os valores apresentados no estudo brasileiro de Pereira e colaboradores (2006), corrigidos conforme Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) referente a julho de 2023.
Os dados de consumo e custo foram comparados entre um contexto onde todas as doses foram manipuladas pelos farmacêuticos em um ambiente controlado, e a dispensação individualizada, onde nenhuma das doses foram manipuladas pelos farmacêuticos, sendo todas preparadas pela equipe de enfermagem nas respectivas unidades de internação. A elaboração do banco de dados e a análise estatística foram feitas mediante o uso do software Microsoft Office Excel 2013.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Perfil da população de estudo
Durante o período em questão um total 71 neonatos foram incluídos por estarem em uso de, pelo menos, um dos medicamentos avaliados. Os pacientes foram majoritariamente do sexo masculino, apresentando em sua maioria, Idade Gestacional (IG) 24 a 30 semanas. Um total de 59 pacientes utilizaram a Anfotericina B Lipossomal enquanto 12 pacientes utilizaram Tigeciclina. A média de duração de tratamento com a Anfotericina B Lipossomal foi de 12 dias, enquanto a Tigeciclina 7 dias.
Imagem 1 – Perfil da população de estudo estratificada por medicamento – Anfotericina B Lipossomal (n º de amostras = 59).
Fonte: Dados da pesquisa, 2023.
Imagem 2 – Perfil da população de estudo estratificada por medicamento – Tigeciclina (nº de amostras = 12):
Fonte: Dados da pesquisa, 2023..
Análise comparativa de custos com a dispensação
No período do estudo, foram realizados aproximadamente 240 ciclos de unitarização, considerando a rotina de manipulação pré-definida onde todas as unitarizações do dia são realizadas em um único ciclo. O total de doses preparadas foi de 876 doses, sendo 719 de Anfotericina B Lipossomal e 157 de Tigeciclina. Das doses de Anfotericina B Lipossomal preparadas, 667 foram administradas (92,8 %) e 52 (7,2%) foram desprezadas, por motivo de suspensão do medicamento ou óbito. Já para a Tigeciclina, 137 foram administradas (87,3%) e desprezadas 20 doses (12,7 %).
Após a avaliação do uso dos medicamentos em questão conforme o SDMDU já implantado foi identificado um consumo total de 185 frascos ampola de Anfotericina B Lipossomal (custo total: R$ 385.836,00) e 51 de Tigeciclina (custo total: R$ 5.790,51), tomando como referência o custo médio dos respectivos produtos durante o período avaliado.
Avaliando o 1º cenário, onde a manipulação seria realizada pela equipe de enfermagem, os frascos seriam armazenados em sua forma reconstituída sob refrigeração, tanto para a Anfotericina B Lipossomal quanto para a Tigeciclina. Dessa forma, seria necessário a abertura de uma unidade do medicamento para cada dose, visto que não é recomendado o compartilhamento de frascos entre pacientes nas unidades de internação, com a finalidade de evitar contaminação cruzada e assegurar a rastreabilidade, o que levaria a um consumo de 719 frascos (custo total: R$ 1.499.546,40) e 157 (custo total: R$17.825,78), respectivamente.
Para o 2º cenário, onde a manipulação é realizada pelo farmacêutico (SDMDU), é necessário a abertura de, apenas, 1 frasco ampola para o preparo de uma bolsa de Anfotericina B Lipossomal com um volume total de 50mL e concentração de 1mg/mL (concentração máxima). Considerando o perfil dos pacientes assistidos, é possível o preparo de em média 4 doses subsequentes, levando em consideração o peso e a dose usual de 5mg/kg. Em relação a Tigeciclina, é necessário a abertura de, apenas, 1 frasco ampola para o preparo de uma bolsa com um volume total de 100mL e concentração de 0,5mg/mL (concentração máxima). Considerando o perfil dos pacientes assistidos, é possível o preparo 4 doses subsequentes, levando em consideração o peso e a dose usual de 1 a 1,5mg/kg.
Comparando a dispensação individualizada (cenário 1) com o SDMDU (cenário 2), conforme Tabela 3, é possível verificar uma economia de 74,2% (R$ 1.113.710,40) de Anfotericina B Lipossomal e 67,5% (R$ 12.035,24) de Tigeciclina.
Tabela 1 – Avaliação comparativa dos custos com a dispensação de Anfotericina B Lipossomal e Tigeciclina entre o modelo de dispensação individualizada e SDMDU (Cenário 1).
| Cenário 1 | Anfotericina B Lipossomal (Valor Médio Unitário R$2.085,60) | Tigeciclina (Valor Médio Unitário R$113,54) |
| Consumo total | 719 | 157 |
| Consumo médio mensal | 90 | 20 |
| R$ médio mensal | R$187.704,00 | R$2.270,80 |
| Custo total | R$1.499.564,40 | R$17.825,78 |
Fonte: Dados da pesquisa, 2023.
Tabela 2 – Avaliação comparativa dos custos com a dispensação de Anfotericina B Lipossomal e Tigeciclina entre o modelo de dispensação individualizada e SDMDU (Cenário 2).
| Cenário 2 | Anfotericina B Lipossomal (Valor Médio Unitário R$2.085,60) | Tigeciclina (Valor Médio Unitário R$113,54) |
| Consumo total | 185 | 51 |
| Consumo médio mensal | 23 | 6 |
| R$ médio mensal | R$47.968,8 | R$681,24 |
| Custo total | R$385.836,00 | R$5.790,51 |
Fonte: Dados da pesquisa, 2023.
Tabela 3 – Análise geral de Redução de Custo a partir do Cenário 2.
| Análise de Custo | Anfotericina B Lipossomal (Valor Médio Unitário R$2.085,60) | Tigeciclina (Valor Médio Unitário R$113,54) |
| Redução de Custo (R$): Cenário 2 – SDMDU | R$1.113.710,40 | R$12.035,24 |
| Redução de Custo (%): | 74,2% | 67,5% |
Fonte: Dados da pesquisa, 2023.
Análise comparativa do custo total
Na avaliação do custo total, levando-se em consideração os custos de implantação e manutenção de uma CUD, foi calculado um valor total investido de cerca de R$ 237.047,15, considerando valores do estudo de Pereira e colaboradores (2006) ajustados segundo o IPCA de junho de 2023. Considerando o melhor contexto comparativo (SDMDU), cuja economia é de, aproximadamente, R$ 140.718,20 mensais, o valor investido inicialmente seria recuperado em, aproximadamente, 50 dias.
Em uma situação onde se faz necessária a contratação de profissionais farmacêuticos específicos para o serviço, um custo mensal referente à remuneração básica da equipe é adicionado. Considerando a demanda média diária de 4 unitarizações, uma contratação de 2 farmacêuticos numa escala de 20 horas semanais e trabalhando em revezamento seria suficiente. O valor dos salários-base iniciais para farmacêutico hospitalar, no contexto da unidade avaliada, foi retirado da Relação de Salários de Farmacêuticos para os Anos de 2022/2023 do Sindicato dos Farmacêuticos do Estado da Bahia – Sindifarma, totalizando um custo mensal de R$ 6.417,62.
Ao incluir o custo com os profissionais ao cálculo comparativo (SDMDU em relação ao Cenário 1), o valor investido inicialmente seria recuperado em, aproximadamente, 50 dias, mantendo uma economia mensal de R$ 134.300,58.
CONCLUSÃO
Através da manipulação da Anfotericina B Lipossomal e Tigeciclina realizada pelo Farmacêutico, entre setembro de 2022 e junho de 2023, foi possível observar uma redução média mensal de custos associados ao uso desses medicamentos, equivalente a R$ 1.125.745,64 durante o período analisado. O valor economizado mensalmente (R$140.718,20), corresponde a 38% do custo médio/mensal (R$371.878,00) de medicamentos na unidade.
Após a análise dos dados, evidenciou-se que a prática do SDMDU é uma abordagem efetiva do ponto de vista farmacoeconômico e proporciona maior segurança no tratamento dos pacientes internados, quando comparado a dispensação individualizada. A realização da manipulação dos medicamentos em um ambiente controlado e direcionado, apresenta vantagens como a diminuição de erros de medicação, diminuição no risco de contaminações, além de representar redução nos gastos econômicos da unidade de saúde.
Por fim, os dados abordados no estudo evidenciam e reforçam a importância direta do profissional farmacêutico no cuidado com o paciente. A manipulação de medicamentos é uma atribuição importante e privativa do farmacêutico, possibilitando a garantia da qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos.
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